|
| Cirurgia oral maior | 30202094 | Palatoplastia com enxerto ósseo | 1.640,83 | 0,00 | 0,00 | 1.640,83 | -Deve ser Autorizado.
-Apresentar laudo descritivo do procedimento e radiografia de diagnóstico.
-Contempla Honorarios de Cirurgião, Anestesista e 1º Auxiliar.
Porte 10A / CBHPM. | - | - | Inicial | - | - | - |
| Cirurgia oral maior | 30202132 | Palatoplastia total | 1.392,97 | 0,00 | 0,00 | 1.392,97 | -Deve ser Autorizado.
-Apresentar laudo descritivo do procedimento e radiografia de diagnóstico.
-Contempla Honorarios de Cirurgião, Anestesista e 1º Auxiliar.
Porte 9A / CBHPM. | - | - | Inicial | - | - | - |
| Cirurgia oral maior | 30202212 | Palatoplastia parcial | 1.392,97 | 0,00 | 0,00 | 1.392,97 | -Deve ser Autorizado.
-Apresentar laudo descritivo do procedimento e radiografia de diagnóstico.
-Contempla Honorarios de Cirurgião, Anestesista e 1º Auxiliar.
Porte 9A / CBHPM. | - | - | Inicial | - | - | - |
| Cirurgia oral maior | 30207010 | Redução de fratura do malar com fixação | 968,27 | 0,00 | 0,00 | 968,27 | -Deve ser Autorizado.
-Apresentar laudo descritivo do procedimento e radiografia de diagnóstico.
-Contempla Honorarios de Cirurgião, Anestesista e 1º Auxiliar.
Porte 6A / CBHPM. | - | - | Inicial | - | - | - |
| Cirurgia oral maior | 30207029 | Redução de fratura do malar sem fixação | 1.097,82 | 0,00 | 0,00 | 1.097,82 | -Deve ser Autorizado.
-Apresentar laudo descritivo do procedimento e radiografia de diagnóstico.
Porte 9A da CBHPM. | - | - | Inicial | - | - | - |
| Cirurgia oral maior | 30207037 | Redução de fratura de seio frontal acesso frontal | 1.042,05 | 0,00 | 0,00 | 1.042,05 | -Deve ser Autorizado.
-Apresentar laudo descritivo do procedimento e radiografia de diagnóstico.
-Contempla honorarios de cirurgião, anestesista e 1º auxiliar.
Porte 8C / CBHPM. | - | - | Inicial | - | - | - |
| Cirurgia oral maior | 30207061 | Fratura do arco zigomático redução instrumental / cirurgica, sem fixação | 976,44 | 0,00 | 0,00 | 976,44 | -Deve ser Autorizado.
-Apresentar laudo descritivo do procedimento e radiografia de diagnóstico.
-Contempla honorarios de cirurgião, anestesista, 1º e 2º auxiliar.
Porte 5B / CBHPM. | - | - | Inicial | - | - | - |
| Cirurgia oral maior | 30207070 | Fratura do arco zigomático redução instrumental / cirurgica, com fixação | 1.097,82 | 0,00 | 0,00 | 1.097,82 | -Deve ser Autorizado.
-Apresentar laudo descritivo do procedimento e radiografia de diagnóstico.
-Contempla honorarios de cirurgião, anestesista, 1º e 2º auxiliar.
Porte 9A / CBHPM. | - | - | Inicial | - | - | - |
| Cirurgia oral maior | 30207088 | Redução incruenta fratura simples de mandíbula com contenção de bloqueio intermaxilar eventual | 968,74 | 0,00 | 0,00 | 968,74 | -Deve ser Autorizado.
-Apresentar laudo descritivo do procedimento e radiografia de diagnóstico.
Porte 9A da CBHPM. | - | - | Inicial | - | - | - |
| Cirurgia oral maior | 30207096 | Fratura simples de mandibula redução cirurgica com fixação ossea e bloqueio intermaxilar eventual | 1.342,56 | 0,00 | 0,00 | 1.342,56 | -Deve ser Autorizado.
-Apresentar laudo descritivo do procedimento e radiografia de diagnóstico.
-Contempla honorarios de cirurgião, anestesista, 1º e 2º auxiliar.
Porte 9B / CBHPM. | - | - | Inicial | - | - | - |
| Cirurgia oral maior | 30207100 | Fratura naso etmoide orbito etmoidal | 1.472,96 | 0,00 | 0,00 | 1.472,96 | -Deve ser Autorizado.
-Apresentar laudo descritivo do procedimento e radiografia de diagnóstico.
-Contempla honorarios de cirurgião, anestesista, 1º e 2º auxiliar.
Porte 9B / CBHPM. | - | - | Inicial | - | - | - |
| Cirurgia oral maior | 30207118 | Fratura comunitiva de mandibula redução cirúrgica com fixação óssea e bloqueio intermaxilar eventual | 1.729,81 | 0,00 | 0,00 | 1.729,81 | -Deve ser Autorizado.
-Apresentar laudo descritivo do procedimento e radiografia diagnóstico.
-Contempla honorarios de cirurgião, anestesista, 1º e 2º auxiliar.
Porte 9C / CBHPM. | - | - | Inicial | - | - | - |
| Cirurgia oral maior | 30207126 | Fratura complexa de mandibula redução cirurgica com fixação ossea e eventual bloqueio intermaxilar . | 1.923,31 | 0,00 | 0,00 | 1.923,31 | -Deve ser Autorizado.
-Apresentar laudo descritivo do procedimento e radiografia diagnóstico.
-Contempla honorarios de cirurgião, anestesista, 1º e 2º auxiliar.
Porte 10 B / CBHPM. | - | - | Inicial | - | - | - |
| Cirurgia oral maior | 30207134 | Fraturas Alveolares fixação com aparelho e contenção redução cruenta | 79,13 | 0,00 | 0,00 | 79,13 | -Deve ser Autorizado.
-Apresentar laudo descritivo do procedimento e radiografia diagnóstico.
-Contempla honorarios de cirurgião, anestesista e 1º auxiliar.
Porte 8C / CBHPM. | - | - | Inicial | - | - | - |
| Cirurgia oral maior | 30207142 | Fratura de maxila tipo lefort I e II redução e fixação zigomática maxilar com bloqueio intermaxilar eventual | 1.231,88 | 0,00 | 0,00 | 1.231,88 | -Deve ser Autorizado.
-Apresentar laudo descritivo do procedimento e radiografia diagnóstico.
-Contempla honorarios de cirurgião, anestesista, 1º e 2º auxiliar.
Porte 9A / CBHPM. | - | - | Inicial | - | - | - |
| Cirurgia oral maior | 30207150 | Fratura de maxila tipo Lefort III com bloqueio intermaxilar eventual | 1.323,98 | 0,00 | 0,00 | 1.323,98 | -Deve ser Autorizado.
-Apresentar laudo descritivo do procedimento e radiografia de diagnóstico.
-Contempla honorarios de cirurgião, anestesista, 1º e 2º auxiliar.
Porte 10A / CBHPM. | - | - | Inicial | - | - | - |
| Cirurgia oral maior | 30207169 | Fratura de maxila tipo Lefort I redução e fixação crânio-maxilar com bloqueio intermaxilar eventual | 1.327,04 | 0,00 | 0,00 | 1.327,04 | -Deve ser Autorizado.
-Apresentar laudo descritivo do procedimento e radiografia de diagnóstico.
-Contempla honorarios cirurgião, anestesista, 1º e 2º auxiliar.
Porte 9A / CBHPM. | - | - | Inicial | - | - | - |
| Cirurgia oral maior | 30207177 | Fratura de maxila tipo Lefort II redução e fixação crânio-maxilar com bloqueio intermaxilar eventual / Fratura Lefort II fixação cirurgica com sintese ossea, levantamento e bloqueio. | 1.527,05 | 0,00 | 0,00 | 1.527,05 | -Deve ser Autorizado.
-Apresentar laudo descritivo do procedimento e radiografia de diagnóstico.
-Contempla honorarios de cirurgião, anestesista, 1º e 2º auxiliar.
Porte 9A / CBHPM. | - | - | Inicial | - | - | - |
| Cirurgia oral maior | 30207185 | Fratura de maxila Lefort III redução cirúrgica com sintese óssea levantamento craneo-maxilar e bloqueio intermaxilar eventual. | 1.461,65 | 0,00 | 0,00 | 1.461,65 | -Deve ser Autorizado.
-Apresentar laudo descritivo do procedimento e radiografia diagnóstico.
-Contempla Honorarios cirurgião, anestesista e 1º e 2º auxiliar.
Porte 9B / CBHPM. | - | - | Inicial | - | - | - |
| Cirurgia oral maior | 30207193 | Fraturas multiplas de terço medio da face fixação cirurgica com sinstese ossea levantamento cranio maxilar e bloqueio intermaxilar | 2.079,90 | 0,00 | 0,00 | 2.079,90 | -Deve ser Autorizado.
-Apresentar laudo descritivo do procedimento e radiografia de diagnóstico.
-Contempla honorários de cirurgião, anestesista, 1º e 2º auxiliar.
Porte 9B / CBHPM. | - | - | Inicial | - | - | - |
| Cirurgia oral maior | 30207215 | Retirada dos meios de fixação (na face) | 168,99 | 0,00 | 0,00 | 168,99 | -Deve ser Autorizado.
-Apresentar laudo descritivo do procedimento e radiografia de diagnóstico | - | - | Inicial | - | - | - |
| Cirurgia oral maior | 30207223 | Tratamento conservador de fratura de ossos | 333,17 | 0,00 | 0,00 | 333,17 | -Deve ser Autorizado.
-Apresentar laudo descritivo do procedimento e radiografia de diagnóstico.
-Contempla honorarios de cirurgião e anestesista.
Porte 10C / CBHPM. | - | - | Inicial | - | - | - |
| Cirurgia oral maior | 30208017 | Artoplastia para luxação recidivante da articulação temporo mandibular / Procedimento cirurgico invasivo (cabeça-pescoço-boca). | 1.619,15 | 0,00 | 0,00 | 1.619,15 | - Deve ser Autorizado.
- Procedimento autorizado com indicação do ortodontista.
- Apresentar laudo descritivo do procedimento Rx diagnostico, panorâmica inicial atual para análise técnica. Refere-se a porte B / CBHPM.
Contempla honorarios de Cirurgião Dentista, Anestesista, 1° e 2° Auxiliares. | - | - | Inicial | - | - | - |
| Cirurgia oral maior | 30208033 | Osteotomias Alveolo Palatinas | 731,13 | 0,00 | 0,00 | 731,13 | -Deve ser Autorizado.
-Apresentar laudo descritivo do procedimento e radiografia de diagnóstico.
-Contempla honorarios de cirurgião, anestesista e 1º auxiliar.
Porte 9B / CBHPM. | - | - | Inicial | - | - | - |
| Cirurgia oral maior | 30208041 | Osteotomia segmentar da maxila ou malar | 1.288,49 | 0,00 | 0,00 | 1.288,49 | -Deve ser Autorizado.
-Apresentar laudo descritivo do procedimento e radiografia panorâmica.
-Contempla honorarios de cirurgião, anestesista e 1º auxiliar.
Porte 9B / CBHPM. | - | - | Inicial | - | - | - |
| Cirurgia oral maior | 30208050 | Osteotomia tipo Lefort I | 1.288,49 | 0,00 | 0,00 | 1.288,49 | -Deve ser Autorizado.
-Apresentar laudo descritivo do procedimento e radiografia panorâmica.
-Contempla honorarios de cirurgião, anestesista, 1º e 2º auxiliar.
Porte 9B / CBHPM. | - | - | Inicial | - | - | - |
| Cirurgia oral maior | 30208068 | Osteotomia tipo Lefort II | 1.288,49 | 0,00 | 0,00 | 1.288,49 | -Deve ser Autorizado.
-Apresentar laudo descritivo do procedimento e radiografia de diagnóstico.
-Contempla honorarios de Cirurgião, anestesista e 1º auxiliar.
Porte 9B / CBHPM. | - | - | Inicial | - | - | - |
| Cirurgia oral maior | 30208092 | Redução Simples da Luxação da Articulação Tempero mandibular com fixação intermaxilar | 739,86 | 0,00 | 0,00 | 739,86 | -Deve ser Autorizado.
-Apresentar laudo descritivo do procedimento e radiografia de diagnóstico.
-Contempla honorarios de cirurgião, anestesista, 1º e 2º auxiliar.
Porte 6A / CBHPM. | - | - | Inicial | - | - | - |
| Cirurgia oral maior | 30208106 | Reconstrução parcial da mandibula com enxerto ósseo | 1.923,31 | 0,00 | 0,00 | 1.923,31 | -Deve ser Autorizado.
-Apresentar laudo descritivo do procedimento e radiografia de diagnóstico.
-Contempla honorarios de cirurgião, anestesista, 1º e 2º auxiliar.
Porte 10B / CBHPM. | - | - | Inicial | - | - | - |
| Cirurgia oral maior | 30208114 | Reconstrução Total da mandibula com protese e ou enxerto osseo | 2.288,59 | 0,00 | 0,00 | 2.288,59 | -Deve ser Autorizado.
-Apresentar laudo descritivo do procedimento e radiografia de diagnóstico.
-Contempla honorarios de cirurgião, anestesista, 1º e 2º auxiliar.
Porte 10C / CBHPM. | - | - | Inicial | - | - | - |
| Cirurgia oral maior | 30208122 | Tratamento cirurgico de anquilose de articulação temporo mandibular | 1.687,86 | 0,00 | 0,00 | 1.687,86 | -Deve ser Autorizado.
-Apresentar laudo descritivo do procedimento e radiografia de diagnóstico.
-Contempla honorarios de cirurgião, anestesista e 1º auxiliar.
Porte 10C / CBHPM. | - | - | Inicial | - | - | - |
| Cirurgia oral maior | 30209013 | Osteoplastia de mandibula (sequelas de trauma da face) | 1.729,81 | 0,00 | 0,00 | 1.729,81 | -Deve ser Autorizado.
-Apresentar laudo descritivo do procedimento e radiografia de diagnóstico.
-Contempla honorarios de cirurgião, anestesista e 1º auxiliar.
Porte 9C / CBHPM. | - | - | Inicial | - | - | - |
| Cirurgia oral maior | 30209021 | Osteoplastia do arco zigomatico (sequelas de trauma da face) | 1.097,82 | 0,00 | 0,00 | 1.097,82 | -Deve ser Autorizado.
-Apresentar laudo descritivo do procedimento e radiografia de diagnóstico.
-Contempla honorarios de cirurgião, anestesista e 1º auxiliar.
Porte 9A / CBHPM. | - | - | Inicial | - | - | - |
| Cirurgia oral maior | 30211026 | Ressecção Parcial (segmentar ou seccional) | 1.288,49 | 0,00 | 0,00 | 1.288,49 | -Deve ser Autorizado.
-Apresentar laudo descritivo do procedimento e radiografia de diagnóstico.
-Contempla honorarios de cirurgião, anestesista, 1º e 2º auxiliar.
Porte 9B / CBHPM. | - | - | Inicial | - | - | - |
| Cirurgia oral maior | 30211034 | Ressecção de tumor de mandibula com desarticulação de articulação temporo mandibular | 1.470,14 | 0,00 | 0,00 | 1.470,14 | -Deve ser Autorizado.
-Apresentar laudo descritivo do procedimento e radiografia de diagnóstico. | - | - | Inicial | - | - | - |
| Cirurgia oral maior | 30211042 | Hemimandibulectomia ou ressecção seccional de mandibula | 1.434,65 | 0,00 | 0,00 | 1.434,65 | -Deve ser Autorizado.
-Apresentar laudo descritivo do procedimento e radiografia de diagnóstico.
-Contempla honorarios de cirurgião, anestesista, 1º e 2º auxiliar.
Porte 9B / CBHPM. | - | - | Inicial | - | - | - |
| Cirurgia oral maior | 30211050 | Mandibulectomia ou ressecção seccional de mandibula / Mandibulectomia com ou sem esvaziamento orbital e rinotomia lateral | 1.812,91 | 0,00 | 0,00 | 1.812,91 | -Deve ser autorizado.
-Apresentar laudo descritivo do procedimento e radiografia de diagnóstico.
-Contempla honorarios de cirurgião, anestesista, 1º e 2º auxiliar.
Porte 10A / CBHPM. | - | - | Inicial | - | - | - |
| Cirurgia oral menor | 82000360 | Cirurgia para torus mandibular bilateral | 280,63 | 20,00 | 56,13 | 224,50 | - Apresentar radiografia oclusal inicial.
Preferencialmente a Bucomaxilo. | - | - | Inicial | - | - | - |
| Cirurgia oral menor | 82000581 | Enxerto com osso autógeno da linha obliqua | 1.760,39 | 20,00 | 352,08 | 1.408,31 |
- Apresentar laudo da indicação e radiografia panorâmica ou tomografia atual de diagnóstico.
- Por sextante.
- Particulado ou em bloco sendo área doadora intraoral.
- Este código não é liberado para preenchimento da GAP | - | - | Inicial | - | - | - |
| Cirurgia oral menor | 82000603 | Enxerto com osso autógeno do mento | 2.048,21 | 20,00 | 409,64 | 1.638,57 | Apresentar laudo descritivo da indicação e radiografia panorâmica ou tomografia atual de diagnóstico e radiografia final que visualize o procedimento.
Por sextante.
Particulado ou em bloco, sendo área doadora intraoral.
Apresentar laudo descritivo do procedimento e radiografia panorâmica ou tomografia atual de diagnóstico.
Este código não deve ser utilizado para preenchimento do GAP
Utilizado para cirurgia oral maior. Não utilizar este código para implante ósseo integrado.
|
| - | Inicial | - | - | - |
| Cirurgia oral menor | 82001286 | Remoção de dentes inclusos/impactados | 489,37 | 20,00 | 97,87 | 391,50 | - Obrigatório apresentar radiografia preferencialmente panorâmica atual de auxílio diagnóstico para análise técnica e registro dos arcos. | - | - | Inicial | - | - | - |
| Cirurgia oral menor | 82001294 | Remoção de dentes semi-inclusos / impactados | 353,36 | 20,00 | 70,67 | 282,69 | - Obrigatório apresentar radiografia inicial, preferencialmente panorâmica atual de auxílio diagnóstico para análise técnica e registro dos arcos.
- Excludente para 82001073 (odonto-secção) | - | - | Inicial | - | - | - |
| Cirurgia oral menor | 82001367 | Remoção de odontoma | 478,29 | 20,00 | 95,66 | 382,63 | - Apresentar radiografia inicial | - | - | Inicial | - | - | - |
| Cirurgia oral menor | 82001391 | Retirada de corpo estranho oroantral ou aronasal da região buco-maxilo facial | 411,69 | 20,00 | 82,34 | 329,35 | - | - | - | Inicial | - | - | - |
| Cirurgia oral menor | 82001502 | Tracionamento cirurgico com finalidade ortodôntica | 489,37 | 20,00 | 97,87 | 391,50 | - Apresentar panorâmica inicial atual para análise técnica e registro dos arcos
- Demais documentações comprobatória de acordo com a solicitação da perícia | - | - | Inicial | - | - | - |
| Prótese | 85400386 | Prótese Permanente Parcial Removível com Grampos Bilateral | 1.727,23 | 20,00 | 345,45 | 1.381,78 | - Apresentar radiografia panorâmica inicial e foto final da prótese no modelo de trabalho | - Apresentar radiografia panorâmica inicial e foto final da prótese no modelo de trabalho
- Excludente com Overdenture ou Protocolo
- Incluso ajuste oclusal.
- Identificar Arco | - | Inicial | Final | - | 60 |
| Prótese | 85400394 | Prótese Parcial Removivel Provisoria em Acrilico Com ou Sem Grampos | 797,17 | 20,00 | 159,43 | 637,74 | - Excludente com Overdenture ou Protocolo
- Incluso ajuste oclusal.
- Identificar Elementos ausentes na guia
- Deve ser autorizado. Por dente e/ou peça protética.
- Apresentar radiografia panorâmica inicial atual e foto final da prótese fora da boca. | - | - | Inicial | Final | - | 12 |
| Prótese | 85400408 | Prótese Total | 1.594,36 | 20,00 | 318,87 | 1.275,49 | - Apresentar radiografia panorâmica inicial e foto final da prótese no modelo de trabalho.
- Excludente com Overdenture ou Protocolo
- Incluso ajuste oclusal.
- Identificar arco.
| - | - | Inicial | Final | - | 60 |
| Prótese | 85400416 | Protese total imediata | 910,56 | 20,00 | 182,11 | 728,45 | - Apresentar radiografia panorâmica inicial atual e foto final.
- Identificar arco. | - | - | Inicial | Final | - | - |
| Prótese | 85500097 | Overdenture barra clip ou o'ring sobre dois implantes | 3.456,33 | 20,00 | 691,27 | 2.765,06 | - O ajuste oclusal faz parte do procedimento.
- Componentes (moldagem) e mão de obra, intermediário cobrado a parte no código 85500070.
- Em caso de troca apresentar foto da prótese antiga e da nova.
- Apresentar panorâmica inicial e foto final da prótese (lado interno e externo). | - | - | Inicial | Final | - | 60 |